Caso di studio 1:
I dipendenti stavano eseguendo riparazioni su una conduttura del diametro di 8 piedi che trasportava olio caldo.Prima di iniziare le riparazioni avevano adeguatamente bloccato ed etichettato le stazioni di pompaggio, le valvole delle condutture e la sala di controllo.Quando il lavoro è stato completato e ispezionato tuttoblocco/tagoutle protezioni sono state rimosse e tutti gli elementi sono stati riportati al loro stato operativo.A questo punto il personale della sala controllo è stato avvisato che i lavori erano terminati ed è stato loro richiesto di avviare l'impianto 5 ore prima rispetto a quanto previsto.
Due supervisori, ignari dell'avvio anticipato, hanno deciso di ispezionare personalmente le riparazioni.Dovevano camminare all'interno del tubo con le luci per eseguire l'ispezione.Non ne hanno eseguito nessunoblocco/tagoutprocedure per il processo di ispezione.Hanno anche trascurato di informare il personale della sala di controllo della loro decisione dell'ultimo minuto di effettuare l'ispezione.Quando gli operatori della sala di controllo avviarono il sistema secondo le istruzioni, il petrolio cominciò a fluire attraverso il tubo uccidendo i due supervisori.
Orario di pubblicazione: 30 settembre 2022