Caso di studio 1:
I dipendenti stavano eseguendo riparazioni su una condotta di 8 piedi di diametro che trasportava olio caldo. Avevano correttamente bloccato e segnalato le stazioni di pompaggio, le valvole della condotta e la sala di controllo prima di iniziare le riparazioni. Quando il lavoro è stato completato e ispezionato tuttoblocco/etichettaturaI dispositivi di sicurezza sono stati rimossi e tutti gli elementi sono stati riportati al loro stato operativo. A questo punto, il personale della sala di controllo è stato avvisato che il lavoro era terminato ed è stato richiesto loro di avviare il sistema 5 ore prima del previsto.
Due supervisori, ignari dell'avvio anticipato, decisero di ispezionare personalmente le riparazioni. Dovettero entrare nel tubo con delle luci per poter effettuare l'ispezione. Non eseguirono alcunablocco/etichettaturaprocedure per il processo di ispezione. Inoltre, hanno omesso di informare il personale della sala di controllo della loro decisione dell'ultimo minuto di effettuare l'ispezione. Quando gli operatori della sala di controllo hanno avviato il sistema come da istruzioni, il petrolio ha iniziato a fuoriuscire dal tubo, uccidendo i due supervisori.
Data di pubblicazione: 30 settembre 2022
