Il caposquadra della manutenzione, un altro addetto alla manutenzione e due operai stavano lavorando al progetto di ristrutturazione, ma al momento dell'incidente solo un operaio era nella stanza con la vittima.Il collega corse fuori dalla sala di rendering e gridò aiuto.Non conosceva la posizione dell'interruttore di accensione/spegnimento della coclea.Si trovava sul muro a circa 2 piedi (0,6 m) dalla coclea, a circa 7 piedi (2,1 m) sopra il pavimento, ed era in posizione sollevata o "accesa".Un altro lavoratore appena fuori dalla sala rendering ha risposto, è entrato nella stanza e ha spento l'interruttore a muro della coclea.Un dipendente ha riferito che l'interruttore della coclea era stato utilizzato molto tempo fa, indicando che l'interruttore a muro normalmente non veniva utilizzato per accendere e spegnere la coclea.
Il caposquadra della manutenzione aveva bloccato il comando principale dell'interruttore durante lo smantellamento dell'attrezzatura aerea perché i dipendenti avrebbero lavorato sopra la coclea.Apparentemente gli altri lavoratori coinvolti non avevano applicato serrature aggiuntive separate.Il caposquadra lasciò la sala rendering per lavorare su un altro progetto in un'altra area dello stabilimento una volta completato lo smantellamento e dopo aver dato istruzioni agli operai di ripulire i detriti metallici.Uscendo aveva tolto la serratura e attivato l'interruttore principale del circuito che serviva la trivella, che si trovava in una stanza attigua.Il caposquadra non si aspettava che qualcuno si trovasse dentro o vicino alla coclea, ma non ha potuto vedere la coclea o osservare i lavoratori nella sala di rendering quando ha rimosso la serratura.Se usato raramente, l'interruttore a parete della coclea verrebbe lasciato in posizione "on", spiegando il motivo per cui la coclea si è avviata quandobloccoè stato rimosso e l'interruttore è stato chiuso.
Non è chiaro come la vittima sia arrivata nel punto in cui era rimasta impigliata.Molto probabilmente ha camminato o scalato il pendio alla ricerca del bullone e di altri detriti metallici.Al momento dell'incidente nella zona non era presente alcuna scala.La trivella era grande e gli tirò rapidamente le gambe verso l'alto, impigliandole e recidendole entrambe in modo traumatico a metà coscia.
L'incidente è avvenuto intorno alle 15:00.I servizi medici di emergenza sono stati chiamati e sono arrivati entro 10 minuti dall'incidente, appena 5 minuti dopo aver ricevuto la chiamata.La vittima era sveglia e consapevole di ciò che la circondava.I paramedici gli hanno somministrato ossigeno e hanno avviato una linea endovenosa, la vittima ha perso rapidamente conoscenza, ha smesso di respirare ed è diventata senza polso.È stato dichiarato morto sul posto 45 minuti dopo l'incidente.
Causa di morte
L'autopsia ha descritto la causa della morte come “shock emorragico dovuto all'amputazione traumatica delle gambe”.
Raccomandazioni/Discussione
Raccomandazione n. 1: attrezzaturablocco/etichettaturale procedure devono essere pienamente implementate, incluso il controllo dell'area di lavoro per garantire che tutti i dipendenti siano stati posizionati o rimossi in sicurezza prima della rimozionebloccoe notificare ai dipendenti che i dispositivi di blocco sono stati rimossi dalle fonti di energia.
Orario di pubblicazione: 03-dic-2022