Il caposquadra della manutenzione, un altro addetto alla manutenzione e due operai stavano lavorando al progetto di ristrutturazione, ma al momento dell'incidente solo un operaio si trovava nella stanza con la vittima. Il collega è corso fuori dalla stanza di intonacatura e ha gridato aiuto. Non sapeva dove si trovasse l'interruttore di accensione/spegnimento della coclea. Si trovava sulla parete a circa 0,6 m dalla coclea, a circa 2,1 m dal pavimento, ed era in posizione "acceso". Un altro operaio, che si trovava appena fuori dalla stanza di intonacatura, è accorso, è entrato e ha spento l'interruttore a parete della coclea. Un dipendente ha riferito che l'interruttore della coclea era stato usato molto tempo prima, il che suggerisce che l'interruttore a parete potrebbe non essere stato normalmente utilizzato per accendere e spegnere la coclea.
Il caposquadra della manutenzione aveva bloccato il quadro elettrico principale durante lo smantellamento delle apparecchiature aeree perché i dipendenti avrebbero lavorato sopra la coclea. Altri operai coinvolti apparentemente non avevano applicato blocchi aggiuntivi separati. Il caposquadra lasciò la sala di trasformazione per lavorare su un altro progetto in un'altra area dell'impianto al termine dello smantellamento e dopo aver istruito gli operai a ripulire i detriti metallici. Uscendo, aveva rimosso il suo lucchetto e attivato l'interruttore principale del circuito che alimenta la coclea, che si trovava in una stanza adiacente. Il caposquadra non si aspettava che qualcuno si trovasse dentro o vicino alla coclea, ma non poteva vedere la coclea né osservare gli operai nella sala di trasformazione quando rimosse il suo lucchetto. Se usata raramente, l'interruttore a parete della coclea sarebbe stato lasciato in posizione "acceso", il che spiega perché la coclea si è avviata quandobloccoè stato rimosso e l'interruttore automatico è stato chiuso.
Non è chiaro come la vittima sia arrivata nel punto in cui è rimasta impigliata lungo la trivella. Molto probabilmente ha camminato o si è arrampicato lungo il pendio alla ricerca del bullone e di altri detriti metallici. Al momento dell'incidente non c'era nessuna scala nella zona. La trivella era di grandi dimensioni e ha rapidamente tirato le sue gambe verso l'alto, impigliandole e tranciandole traumaticamente entrambe a metà coscia.
L'incidente è avvenuto intorno alle 15:00. I servizi di emergenza medica sono stati allertati e sono arrivati entro 10 minuti dall'accaduto, appena 5 minuti dopo aver ricevuto la chiamata. La vittima era cosciente e consapevole di ciò che la circondava. I paramedici gli hanno somministrato ossigeno e gli hanno inserito un accesso venoso, ma la vittima ha perso rapidamente conoscenza, ha smesso di respirare e ha perso il polso. È stato dichiarato morto sul posto 45 minuti dopo l'incidente.
causa di morte
L'autopsia ha indicato come causa del decesso "shock emorragico dovuto ad amputazione traumatica delle gambe".
Raccomandazioni/Discussione
Raccomandazione n. 1: Attrezzaturablocco/etichettaturaLe procedure devono essere pienamente implementate, compreso il controllo dell'area di lavoro per garantire che tutti i dipendenti siano stati posizionati in sicurezza o rimossi prima della rimozionebloccoe informando i dipendenti che i dispositivi di blocco sono stati rimossi dalle fonti di energia.
Data di pubblicazione: 3 dicembre 2022
