Il blocco e l'etichettatura non isolano efficacemente l'esplosione e le lesioni
In preparazione alla manutenzione, l'operatore di turno presume che la valvola di ingresso della pompa sia aperta in base alla posizione della chiave. Muove la chiave perpendicolarmente al corpo della pompa, convinto di aver chiuso la valvola. In realtà, però, la valvola è aperta.
Sebbene gli ingegneri meccanici e gli operatori abbiano eseguito il blocco e l'etichettatura sulla pompa dell'incidente, credevano erroneamente che la pompa fosse stata isolata e scaricata. Non hanno confermato completamente che la pompa fosse isolata o vuota primaBlocco e segnalazioneEfficaceBlocco e segnalazione (LOTO)le procedure includono requisiti speciali per ispezionare le apparecchiature al fine di determinare e confermare l'efficacia delle apparecchiature di bloccaggio,Etichetta di bloccoapparecchiature e altre misure di controllo energetico.
Nelle interviste condotte da CSB con gli operatori, questi hanno riscontrato che a volte determinano se una valvola è aperta o chiusa in base alla posizione della chiave di regolazione. Se la chiave è perpendicolare alla direzione di rotazione della valvola, si dice che è chiusa. Se la chiave è parallela alla direzione di rotazione della valvola, si dice che è aperta. Tecnicamente, lo scopo della chiave non è quello di indicare la posizione della valvola, poiché un indicatore di posizione è presente sullo stelo della valvola per segnalare se la valvola è aperta o chiusa. Tuttavia, alcuni dipendenti della fabbrica spesso determinano lo stato della valvola in base alla posizione della chiave, in parte perché la chiave è più evidente dell'indicatore di posizione dello stelo.

Data di pubblicazione: 6 giugno 2022
