L'omissione della procedura di blocco, un singolo errore, ha portato a una tragedia irreparabile.

L'omissione della procedura di chiusura, un singolo errore, ha portato a una tragedia irreparabile.
Alle 3:50 del mattino del 26 novembre 2025, una linea di produzione automatizzata per stampaggio da 1.300 tonnellate all'interno dell'azienda ha subito un guasto per ostruzione. L'addetto alla manutenzione Jiang è entrato nell'apparecchiatura per pulire e riparare gli stampi. Secondo le normative nazionali sulla sicurezza sul lavoro e il sistema di sicurezza interno dell'azienda, la manutenzione delle apparecchiature deve seguire scrupolosamente la procedura di blocco e segnalazione (LOTO): interrompere l'alimentazione principale, disconnettere la fonte di energia, affiggere le etichette di avvertimento, far indossare i dispositivi di sicurezza individuali all'operatore, rilasciare la pressione residua dell'apparecchiatura e quindi eseguire i lavori di manutenzione.
Tuttavia, i membri del team in loco avevano generalmente un atteggiamento ottimistico, limitandosi a premere il pulsante di arresto di emergenza in loco, senza scollegare l'alimentazione principale, bloccare, appendere un cartello di avviso di manutenzione e senza utilizzare blocchi di sicurezza LOTO, ganci di bloccaggio di estensione o strumenti della stazione di blocco di gestione. La manutenzione è durata un'ora e alle 4:45 del mattino, il supervisore della linea di produzione Zhou ha ripristinato l'interruttore di arresto di emergenza principale e ha informato verbalmente l'operatore di non avviare temporaneamente l'apparecchiatura; a causa del forte rumore dei macchinari dell'officina e dell'ostruzione delle comunicazioni in loco, l'operatore ha erroneamente ritenuto che la manutenzione fosse terminata e ha chiuso direttamente lo sportello di sicurezza dell'apparecchiatura e ha avviato la linea di produzione di stampaggio.
In quel momento, Jiang si trovava ancora nell'area di lavorazione dello stampo della macchina utensile. L'attrezzatura chiuse istantaneamente lo stampo, generando un'enorme forza di compressione. Il personale addetto alla manutenzione non ebbe il tempo di evacuare e subì una grave compressione meccanica sul posto. Dopo 120 soccorsi sul posto, fu confermato che, nonostante gli sforzi, erano deceduti.
Analisi approfondita: Quattro gravi lacune nella gestione LOTO si sono combinate, e la linea di difesa della sicurezza è andata completamente perduta.
Il team investigativo ha condotto indagini sul posto, monitorato le riprese video e interrogato il personale, individuando molteplici livelli di violazione nell'incidente, tutti indicativi di un fallimento sistematico del sistema di blocco e segnalazione (LOTO) dell'azienda.
La consapevolezza in materia di sicurezza da parte dei dipendenti era scarsa e questi omettevano abitualmente le fasi fondamentali del processo LOTO (Lockout/Tagout).
Il team aveva da tempo acquisito la cattiva abitudine di "premere solo il pulsante di arresto di emergenza, senza eseguire il blocco/etichettatura (LOTO)". Il personale addetto alla manutenzione riteneva generalmente che la riparazione temporanea del guasto non richiedesse la complessa procedura di blocco e non sapeva che l'interruttore di arresto di emergenza interrompeva solo temporaneamente l'alimentazione, mentre il circuito principale rimaneva sotto tensione, con il rischio di un avvio accidentale; inoltre, l'officina non disponeva di una stazione di gestione del blocco standardizzata (stazione centralizzata di gestione dei blocchi), gli armadietti di sicurezza, i ganci di bloccaggio multiutente e le etichette di avvertenza erano ammassati in modo disordinato, rendendo difficile l'accesso per i dipendenti e incoraggiando ulteriormente la violazione delle procedure operative.
Il sistema di gestione LOTO dell'azienda è stato implementato solo su carta.
L'azienda aveva redatto procedure operative di isolamento energetico, ma non specificava i punti di bloccaggio esclusivi per ciascuna apparecchiatura, non forniva un numero sufficiente di strumenti LOTO corrispondenti, come ganci di bloccaggio estensibili, blocchi per interruttori automatici e blocchi per valvole per macchine stampatrici; non esisteva una postazione di lavoro fissa per lo stoccaggio dei blocchi, il numero di blocchi di sicurezza era insufficiente e non era disponibile un gancio di bloccaggio estensibile interbloccabile quando più persone eseguivano la manutenzione, impedendo così di realizzare la regola "una persona, un blocco" e il bloccaggio congiunto.
La formazione in materia di sicurezza e la supervisione in loco erano completamente assenti.
La formazione speciale LOTO per i dipendenti, sia nuovi che veterani, si è rivelata una mera formalità, senza alcuna effettiva pratica di arresto, isolamento, blocco e verifica del circuito elettrico. Durante la manutenzione notturna, non era previsto un supervisore della sicurezza a tempo pieno, non esisteva un meccanismo unificato di conferma della manutenzione tra i team e la comunicazione delle informazioni operative avveniva solo verbalmente, con conseguente rischio di inesattezze.
Le ispezioni di sicurezza giornaliere non verificavano i rischi di violazione del protocollo LOTO.
L'ispezione di sicurezza dell'officina si concentrava esclusivamente sulla capacità delle attrezzature e non verificava mai l'effettiva applicazione dei dispositivi di bloccaggio durante le operazioni di manutenzione. Violazioni gravi come la manutenzione prolungata senza dispositivi di bloccaggio e l'elusione dei dispositivi di protezione non venivano né interrotte né valutate, e col tempo si è creato un grave punto cieco in materia di sicurezza.